三师共管是指由专科医师、家庭医师和健康管理师团队共同为社区居民提供个性化“互联网+分级诊疗、分级预防”服务的“1+2+X”模式，1表示1个专科医师团队、2表示由1名全科医师和1名护士组成的家庭医师团队、X表示健康管理师团队，每个专科医师团队和健康管理师团队协助多个家庭医师团队为社区居民提供高品质专业服务。

专科医师团队包括二级医院专科医生、三级医院专科医生、特级医院专科医生以及各类专科医院的医生，专科医师团队负责疾病分级诊疗，明确诊断和治疗方案，带教、指导基层的全科医师，并开展社区健康教育讲座等活动。家庭医师团队是三师共管的主体，其他团队都为他们服务；每个家庭医师团队管理2000-5000个居民（约500户），签约健康管理，高质量完成基本医疗与基本公卫任务，落实慢病随访，实施双向转诊，并做好健康教育及健康促进工作。健康管理师团队侧重于协助家庭医师团队完成分级预防工作，包括签约、随访、个性化健康教育、用药指导、中医保健、营养保健、运动保健等。

目前慢病健康管理与分级诊疗信息化发展相对落后，且我国慢病规范管理率不到10%，管理服务技术较差，对慢病的规范治疗及对患者的健康教育做得不够好，因此我们利用互联网技术、方法和思维，为医院和社区卫生服务中心（站）提供慢病管理与分级诊疗服务，为市民提供全生命周期健康服务，从而将健康教育、疾病诊断、疾病预防与干预形成闭环，最终实现慢性病规范管理。

三师共管平台，是为三师共管模式的顺利有效执行提供信息一体化的软件平台，是三师共管的核心武器。

平台由专科医生、全科医生、健康管理师、护士、中医师等共同协作，通过团队合作的形式多维度为慢病患者提供更优质的健康管理服务。

门诊接诊：医生可以借助三师系统接诊患者，系统通过特有的大数据分析技术辅助医生接诊诊断，记录患者病情，并打印电子门诊病历。

分级诊疗：医生根据患者病情评估患者是否需要转诊，三师共管平台可以协助医生将病情不稳定的患者转诊至医院（二级医院、三级医院、特级医院、各类专科医院），同时可以将病情稳定的患者进行下转，实现分级诊疗。

既往病历资料：患者历次就诊门诊病历及住院病历按时间排序，医生自主选择需要浏览的病历资料。此外，医生还可以浏览患者历史检查报告及影像报告。

慢病患者接诊辅助：高血压、糖尿病患者接诊模块设有指标曲线图，根据医生记录的患者历次血糖、血压值汇总成曲线，协助医生直观了解患者指标的波动情况，对病情有更进一步的了解。

制定健康处方：协助医生根据患者近期疾病状况、生活方式、检查结果等，给患者制定针对个体症状及生活习惯的个性化健康教育处方。

中医体质辨识：通过询问患者近一年自身的身体状况，辅助医生辨识患者中医体质，并根据不同疾病及体质，从生活、膳食、运动、自我保健等方面给予患者个性化的健康指导。

汇总统计：可以查看个人或社区或医院的接诊情况，慢病患者治疗状况，包括规范治疗情况、经过规范管理慢病患者病情改善状况等。

绩效管理：三师共管平台通过特有的算法，从定性和定量两个维度对三师团队进行考核；让三师团队成员在公开、公平的基础上，优劳优得、多劳多得。管理者可以根据实际情况设置评价指标，目前设置的主要指标包括：管理居民的数量、规范治疗及管理的数量、居民疾病负担的降低、居民生活质量的提高、居民生活习惯的改善等。

健康服务：三师共管平台，除了通过医院或社区就诊时给患者提供服务，还通过移动端给患者提供更多健康服务，如膳食管理服务、用药/复诊/转诊提醒服务、查询报告服务、健康咨询服务，让患者逐渐增强健康管理意识，养成健康管理行为。

健康资讯：健康资讯以文章、视频等多种形式，提供慢病相关知识和健康相关最新资讯。