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三师共管在均安

       由我司与广东药科大学信息技术创新创业中心、均安医院、均安社区卫生服务中心联合共建的“三师共管平台”于2017年8月正式启动以来,着力于以互联网助力健康产业发展,落实家庭医生签约服务,推动分级诊疗的实施,推动均安医联体的建设。同时,三师共管工作已写入2018年顺德区政府工作报告中。

       均安三师共管由专科医师、家庭医师和健康管理师团队共同为社区居民提供个性化“互联网+分级诊疗、分级预防”服务,采用“1+2+X”的模式,1表示1个专科医师团队、2表示由1名全科医师和1名护士组成的家庭医师团队、X表示健康管理师团队,每个专科医师团队和健康管理师团队协助多个家庭医师团队为社区居民提供高品质专业服务。

       专科医师团队包括二级医院专科医生、三级医院专科医生、特级医院专科医生以及各类专科医院的医生,专科医师团队负责疾病分级诊疗,明确诊断和治疗方案,带教、指导基层的全科医师,并开展社区健康教育讲座等活动。家庭医师团队是三师共管的主体,其他团队都为他们服务;每个家庭医师团队管理2000-5000个居民(约500户),签约健康管理,高质量完成基本医疗与基本公卫任务,落实慢病随访,实施双向转诊,并做好健康教育及健康促进工作。健康管理师团队包括公卫医师、营养师、药剂师等,侧重于协助家庭医师团队完成分级预防工作,包括签约、随访、个性化健康教育、用药指导、中医保健、营养保健、运动保健等。

 

       均安三师共管平台实现了医院、社区多系统之间的信息互通,从分级诊疗、绩效考核、膳食管理、运动管理、健康监测、合理用药、健康咨询等维度化解慢性病有效管理中的难题,为患者提供基本医疗、基本公共卫生服务和个性化健康管理服务,从而提高慢性病有效管理率。

 

       以往慢病患者在社区建档后,用药、体检情况只有社区医生才了解,医院的专科医生只能通过病历查看,现在均安三师共管打造了一个医院、社区信息互通的平台,专科医生可在电脑上了解患者在社区的用药和体检情况;全科医生、健康管理师等也可以了解专科医生的治疗方案,患者在医院的检查结果,以及患者在医院的住院情况,医生可以全方位掌握患者的疾病动态,平台上还开通了快速转诊绿色通道,为患者提供更高效精准的医疗服务。同时,三师共管平台将患者基本医疗信息纳入健康档案中,实时更新,协助社区完成基本公卫对健康档案更新率的考核。
       三师共管平台通过对慢性病患者随访管理及个性化健康教育进行信息化,结合中医体质辨识内容,为患者提供更具个性化的健康指导,又帮助节省了社区医生在随访时录入患者数据将近一半的时间。在实现信息化的同时也方便社区医生对慢性病患者、重点人群进行管理,社区医生可以通过患者既往数据曲线了解患者病情动态变化,结合以往接诊情况调整用药;均安医院定期派出专家到社区协助看诊,提供技术援助,为患者提供更便利优质的医疗服务;由健康管理师定期进行电话随访,指导患者日常饮食活动注意事项;定期邀请专家为患者开展慢性病讲座,普及慢性病知识;开展艾灸服务活动,提供保健服务;实现对患者的精细化管理。接下来,三师共管平台将进一步扩大服务范围,对特殊人群体检管理数据进行信息化,进一步节省社区的人力物力。

 

       三师共管平台还开创了移动端“三师健康卫士”以供患者使用。患者可以在“三师健康卫士”中随时随地查看自己的健康信息;设置用药提醒防治遗忘;在手机上就可以进行预约就诊,大大节省排队挂号时间;还可以进行慢病食谱营养查询,自己做自己的营养管家;进行慢病咨询等;还可以通过移动端获取健康知识,包括慢病知识、健康常识等内容,平台每天还会实时更新健康相关资讯。
       “均安三师共管”结合家庭医师签约服务,推动了医院的优质医疗资源和患者向基层的“双下沉”,推动了分级诊疗的实施,对于打造特色家庭医生签约服务模式,为社区居民提供医疗保障与服务,发挥着重要的作用。之后平台功能还将不断完善,将逐步从糖尿病、高血压人群延伸覆盖到高危人群、重点人群、亚健康和健康人群;并与长期护理、康复、养老等相结合,形成“防、治、康”一体化、全方位、全周期的健康照护服务体系。